En complément d’une vie antérieure à repenser dans ses dimensions personnelles, sociales et professionnelles, les victimes doivent souvent livrer un véritable combat juridique et médico-légal, parfois judiciaire, pour obtenir une juste indemnisation.
La détermination des postes de préjudice, et leurs calculs complexes, ne sauraient être abandonnés aux seuls assureurs ou aux officines douteuses qui pullulent sur la toile, mais relever de l’assistance par un avocat spécialiste, et lui seul.
Traumatisme crânien ?
Le traumatisme crânien (fermé ou ouvert avec fracture) résulte d’un choc brutal sur la boîte crânienne entrainant des lésions sur le tissu cérébral, inductives de symptômes plus ou moins sévères :
- Trauma crânien léger : légère perte de connaissance avec présence de migraines ultérieures, d’étourdissements, de nausées avec vertiges, légères amnésies rétrogrades (pertes de souvenir de l’évènement) ;
- Trauma crânien grave : perte de connaissance durable, parfois suivie d’un coma (selon classification Glasgow). Dans les cas les plus graves, la présence d’un hématome intracérébral induit une hypertension intracrânienne rendant nécessaire une intervention chirurgicale d’urgence.
Et l’atteinte de la moelle épinière ?
L’atteinte souvent traumatique de la moelle épinière peut soit relever d’un choc (chute, collision) d’une pression (compression par fractures osseuses, ou hématome) voire de déchirures (sectionnement).
Les syndromes immédiats (perte de sensation d’une partie du corps, perte de force musculaire et des fonctions intestinales, perte de contrôle de la vessie, notamment) peuvent être à caractère temporaires ou permanents.
Les conséquences durables ?
Les graves lésions cérébrales et de la moelle épinière induisent des atteintes clairement identifiées, génératrices d’un grand handicap :
L’atteinte motrice et neuro-sensorielle : atteinte ou paralysie de la moitié droite ou gauche du corps (hémiplégie) des deux membres inférieurs (paraplégie) de voire de la totalité des membres (tétraplégie).
Certains symptômes secondaires sont parfois observés :
- Troubles de la coordination et l’équilibre (syndrome cérébelleux) ;
- Lésions neuro-sensorielles : atteinte d’un ou plusieurs sens (vision, odorat, goût, audition, toucher) ;
L’atteinte neurocognitive et mnésique : intégrée dans le « handicap invisible » dont la victime peut n’avoir pas conscience (anosognosie) ces atteintes alourdissent le tableau clinique, sans oublier de diminuer les capacités d’autonomie :
- Troubles cognitifs : troubles de l’attention, de la concentration (parfois avec lenteur mentale) des capacités d’apprentissages nouveaux, atteintes aux fonctions exécutives (gestion des tâches nouvelles, altération du raisonnement, du jugement et d’organisation) altérations des capacités de communication ;
- Troubles mnésiques : troubles de la mémoire courte ou long terme, autobiographique et sémantique, mémoire épisodique verbale et visuelle, mémoire de travail, entre autres ;
L’atteinte comportementale : humeur instable ou incontrôlable, agitation et agressivité, désinhibition (avec ou sans addictions) pertes d’émotion, apathie, profonde dépression.
Les phases préparatoires de l’indemnisation ?
En complément de la récupération complète et nécessaire du dossier médical auprès de chacun des établissements cliniques et/ou hospitaliers concernés, il est nécessaire de suivre un processus préparatoire au traitement médico-légal et indemnitaire du dossier :
Phase première
Identification des atteintes fonctionnelles initiales et suivi de l’évolution médico-légale, avec rédaction de bilans « situationnels » variables selon la typologie des blessures neurologiques, puis fixation de la date éventuelle de consolidation (stabilisation de l’état traumatique).
Seconde phase
Préparation du retour à domicile avec intervention de différents spécialistes, tels :
Un ergothérapeute : son rôle est de diminuer les situations de handicap et d’augmenter corrélativement l’autonomie, par détermination des besoins en aide humaine (heures par jour/semaine, familiale ou médicalisée, active ou passive, diurne et/ou nocturne) en sus des aménagements du domicile et/ou du véhicule (domotique, appareillages) l’ensemble s’insérant dans un « projet de vie ».
Nota : en complément de l’ergothérapeute, les victimes de traumatisme crânien et de lésion cérébrale ont avantage à recourir aux Unités d’Evaluation de Réentrainement et d’Orientation Sociale et professionnelle (UEROS) dont l’équipe pluridisciplinaire les accueillent, les accompagnent et les conseillent (détermination des potentiels, remobilisation des aptitudes, projet de vie social et/ou professionnel) ;
Un architecte D.P.L.G : la gravité du handicap lourd justifie l’aménagement complet, voire la construction d’un logement adapté aux besoins de la victimes, et ainsi le recours à un architecte spécialisé en P.M.R (personne à mobilité réduite) travaillant aux cotés de l’ergothérapeute. En sus du projet architectural, celui-ci a également en charge la fixation des coûts d’aménagement et/ou de construction mis à la charge de l’assureur, sous contrôle de l’Avocat ;
D’autres bilans complémentaires peuvent être initiés en fonction de l’évolution médico-légale : kinésithérapeutiques, neuropsychologiques, orthophoniques, ophtalmologiques (ou orthoptiques) psychologiques (ou psychiatriques) notamment.
Troisième phase
Préparation des examens contradictoires et expertises médico-légales :
Sur la base du dossier médical et des bilans situationnels réalisés, le médecin-conseil désigné par l’Avocat recueille les doléances de la victime, détermine et quantifie les postes de préjudices en préparation de l’examen contradictoire amiable face au médecin-conseil de l’assureur, ou de l’expert dans le cadre d’une procédure judiciaire.
Les postes de préjudice ?
La qualité des actes préparatoires détermine la fixation des postes de préjudices à retenir au bénéfice de la victime, et ainsi le montant de l’indemnisation. Ces postes se divisent en deux parties majeures, avant et après la « consolidation » (stabilité de l’état traumatique déterminée par le médecin traitant, ou par expertise) :
Les préjudices extrapatrimoniaux temporaires et permanents avant consolidation
- Souffrances endurées : quantifié de zéro à sept, ce poste indemnise toutes les douleurs ressenties à compter du jour de l’accident (fait générateur) jusqu’à la consolidation ;
- Déficit fonctionnel temporaire : l’incapacité de la victime à poursuivre ses activités habituelles qui sont les siennes est déterminée par la gène temporaire totale, puis partielle ;
- Préjudice esthétique temporaire : également quantifié sur une échelle de 0 à 7, ce poste a vocation à indemniser toutes les conséquences esthétiques visibles liées à l’accident ou à l’agression ;
- Déficit fonctionnel permanent : ce poste répare l’atteinte définitive aux fonctions locomotrices, cognitivo-mnésique ou neuro-sensorielles. Il est quantifié en pourcentage, chaque pourcent représentant une valeur financière au regard de l’espérance de vie ;
- Préjudice d’agrément : privation ou réduction de l’activité sportive et de loisirs ;
- Préjudice esthétique permanent : ce poste indemnise forfaitairement l’altération définitive de l’apparence physique extérieure (fauteuil roulant, élévateur…) ;
- Préjudice sexuel : la perte de désir sexuel, l’impossibilité d’accomplir l’acte sexuel ou à procréer est indemnisée forfaitairement ;
- Préjudice d’établissement : ce poste indemnise forfaitairement « la perte de chance, ou de possibilité de réaliser un projet de vie familiale future » (mariage, enfants) comme la renonciation à une vie familiale existante ;
- Préjudice permanent exceptionnel : indemnisé tout aussi forfaitairement, ce poste vise les bouleversements atypiques que la survie douloureuse de la victime entraîne sur le mode de vie de ses proches au quotidien.
Les préjudices patrimoniaux temporaires et permanents avant consolidation
- Les dépenses de santé actuelles : le « reste à charge » pour la victime, en résultat des dépenses générées par le handicap (pharmacopée, appareillages, équipements) est comptablement indemnisé par l’assureur (FGTI en cas d’agression) ou le FGAO (défaut d’assurance ou délit de fuite de l’auteur de l’accident) ;
- Les frais divers : il s’agit notamment des frais de déplacement et d’hébergement, voire paramédicaux. Ce poste intègre tout autant l’indemnisation de la tierce personne temporaire, familiale ou prodiguée par un auxiliaire de vie dans tous les actes de la vie courante (hygiène, habillement, cuisine, alimentation, courses, ménages, déplacements). L’indemnisation est fixée sur la base d’un taux journalier forfaitaire, ou de factures acquittées ;
- Pertes de gains professionnels actuels : les pertes de revenus subies avant consolidation, et non couvertes par l’employeur ou indemnités journalièrse, voire par un contrat de prévoyance, sont indemnisées comptablement ;
- Dépenses de santé futures : les dépenses permanentes relatives aux soins, à la pharmacopée, aux thérapies comme aux appareillages, prothèses et équipements sont indemnisées sous forme de capital et/ou de rente ;
- Frais de logement adapté : les frais d’adaptation du logement existant, ou de construction (plain-pied) établis sur la base d’études P.M.R par architectes et ergothérapeutes sont indemnisés par l’assureur (voire le FGTI/FGAO) de manière totale ou partielle ;
- Frais de véhicule adapté : l’adaptation du véhicule (cercle accélérateur numérique, conduite en fauteuil, télécommande multifonction) comme le surcoût lié à l’achat et/ou au renouvellement du véhicule, en sus de l’entretien, sont indemnisés sur factures, puis capitalisés dans le cadre d’une rente ;
- Assistance par tierce personne future : les aides humaines postérieures à la consolidation sont fixées en heures (journalières ou par semaine) avec détermination du caractère médicalisé ou non, actif ou passif, diurne et/ou nocturne. L’indemnisation repose également sur une capitalisation viagère (base d’espérance de vie) avec versement d’une rente (et éventuelle partie en capital) ;
- Pertes de gains professionnels futurs : les pertes de revenus postérieures à la consolidation et générées par les périodes d’arrêts de travail, le besoin de reconversion ou par une inaptitude, sont indemnisées au moyen de la perte annuelle capitalisée jusqu’à l’âge de la retraite. Les incidences sur droits à la retraite sont également calculées ;
- Incidence professionnelle : les conséquences du handicap sur l’activité professionnelle (pénibilité, fatigabilité, perte d’intérêt, dévalorisation et précarisation sur le marché de l’emploi, reconversion, abandon) sont indemnisées de manière forfaitaire.
Et pour les proches ?
Les parents, conjoints et enfants, ne sauraient être exclus du processus indemnitaire. C’est en ce sens que la jurisprudence prévoit à leur bénéfice la réparation de leur préjudice moral d’affection tiré de « la vue de la douleur, de la déchéance et de la souffrance de la victime directe ».
En complément, la jurisprudence reconnait au conjoint (et Pacsé) un préjudice tiré des « troubles dans les conditions d’existence » lié à la perte de qualité de vie subie par celui-ci.
Enfin, les frais divers exposés ainsi que les pertes de gains professionnels subies par le proche sont également soumis à indemnisation.
Qui assure l’indemnisation des postes de préjudice ?
Plusieurs hypothèses sont à retenir :
Accident de la circulation avec implication d’un autre véhicule :
Dans le cadre d’accident de la voie publique impliquant au moins deux véhicules terrestres à moteur, il est fait application de loi du 5 Juillet 1985, dite BADINTER. Celle-ci détermine les principes de responsabilité et d’indemnisation, ainsi que les causes de limitation ou d’exclusion du droit à indemnisation, amiable et/ou judiciaire.
En complément de l’éventuelle procédure pénale ne statuant que sur la culpabilité de l’auteur, l’indemnisation civile des postes de préjudice est réclamée auprès de l’assureur de l’auteur, amiablement et/ou judiciairement.
Dans l’hypothèse d’un délit de fuite de l’auteur de l’accident, d’un auteur insolvable ou d’un véhicule non assuré, le FGAO (Fonds de Garantie des Assurances Obligatoires) est saisi de la demande indemnitaire.
Accident de la circulation sans implication d’un autre véhicule :
Le contrat d’assurance (auto, moto, trottinette) ne couvre que les dommages matériels et immatériels causés aux tiers, et non ceux subis par le conducteur dans la cadre d’un accident de la voie publique sans implication d’un autre véhicule (perte de contrôle le plus souvent).
La souscription préalable d’une assurance « garantie conducteur » est vivement conseillée. En cette hypothèse, l’indemnisation des postes de préjudice est dite « contractuelle » c’est-à-dire en application du contrat, selon les clauses y figurant (seuil d’intervention, postes de préjudice visés, plafond d’indemnisation).
Le cas des passagers, piétons et cyclistes :
Les passagers sont pleinement indemnisés par l’assureur de l’auteur de l’accident, quelles que soient les circonstances de l’accident. Il en est de même pour les piétons (sauf faute inexcusable).
S’agissant des cyclistes, leur indemnisation ne pose généralement pas de difficultés, hors faute de leur part.
Dans tous les cas, et dans l’hypothèse d’un auteur inconnu, ou insolvable, l’indemnisation est assurée par le FGAO.
Garantie accident de la vie :
La souscription d’un contrat garantie accident de la vie (GAV) venant en complément du contrat multirisque habitation (MRH) permet de garantir l’indemnisation contractuelle des postes de préjudice subis.
À nouveau, la qualité de l’indemnisation dépend strictement des options choisies dans le cadre des conditions particulières et générales (seuil d’intervention, postes de préjudice visés, plafond d’indemnisation).
De manière commune, il est recouru soit à un examen médico-légal amiable, soit à une mesure d’expertise judiciaire avec rédaction d’un rapport, puis liquidation des postes de préjudice (également amiable ou judiciaire).
Le cas particulier des victimes mineures
Dans tous les cas, qu’il s’agisse d’un accident de la voie publique, d’une agression ou d’un accident de la vie, l’indemnisation des préjudices permanents est toujours subordonnée à la consolidation de la victime.
S’agissant des mineurs en particulier, la consolidation est normalement acquise à la majorité physiologique ou neurologique, c’est-à-dire en fin de puberté.
L’indemnisation est toute autant soumise à d’autres causes : fin des études, formation professionnelle, entrée dans la vie active, incidence professionnelle, revenus futurs, autonomie, appareillages, habitat définitif, entre autres.
Et les victimes d’agression ?
En une telle hypothèse, et en parallèle d’une procédure pénale statuant sur la culpabilité du prévenu en matière délictuelle, ou de l’accusé en matière criminelle, la victime peut saisir la Commission d’Indemnisation des Victimes d’Infraction (C.I.V.I) au moyen d’une requête en désignation d’expert et octroi d’une provision initiale.
Les postes de préjudice sont ultérieurement « liquidés » devant la CIVI, sur la base du rapport d’expertise et du « mémoire en liquidation » rédigé par l’Avocat.
Comment se déroule l’indemnisation ?
Lorsqu’elle est amiable, le calcul des postes de préjudices est effectué en résultat d’un ou plusieurs examens médico-légaux organisés entre médecins-conseils de l’assureur et de la victime, avec rédaction d’un ou plusieurs rapports, sur la base desquels l’Avocat liquide les postes de préjudice.
Dans l’hypothèse d’une expertise judiciaire, ordonnée par le tribunal judiciaire pénal ou civil, voire la CI.V.I, les parties sont convoquées par l’expert judiciaire, lequel rend un rapport, suivi d’une liquidation attenante des postes de préjudice devant la juridiction saisie par l’Avocat.
Il est à noter que certaines expertises revêtent un caractère très technique (neurologique neuropsychologique, ergothérapeutique, accessibilité, aménagements PMR) imposant le recours à des expertises dites de « sapitation » effectuées par des spécialistes, avec rédaction d’un « rapport de sapitation » intégré dans le rapport final par les médecins-conseils ou l’expert judiciaire.
Aides et allocations
En complément des indemnisations octroyées par l’assureur, ou le Fonds de Garantie, les victimes peuvent bénéficier de certaines allocations et rentes spécifiques, notamment :
Allocation adulte handicapé (AAH) : octroyée sur décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) en fonction des ressources, sa durée est de 1 à 10 ans (si taux d’incapacité de 80 %) ou à vie en l’absence d’évolution favorable, voire 1 à 2 ans si le taux d’incapacité est de 50 % ;
Majoration pour la vie autonome (MVA) : complémentaire de l’AAH (sous réserve d’un taux d’incapacité égale ou supérieur à 80 % et d’une absence de revenu d’activité) cette majoration est attribuée par la CAF ou la mutuelle sociale agricole (MSA) ;
Prestation de compensation du handicap (PCH) versée sans condition de ressource par la CDAPH sous cinq formes d’aides : besoins en aide humaine, en aide technique, besoin d’aménagement du logement, transport, aide spécifique ou exceptionnelle, besoin en aide animalière) ;
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) : versée par la CAF ou la MSA aux parents dont l’enfant est âgé de moins de vingt ans. Un complément AEEH peut être octroyé afin de compenser un éventuel surcoût et/ou pertes financières ;
Congé de présence parentale des salariés du secteur privé : sollicité auprès de l’employeur sous la condition d’âge de la victime (moins de 20 ans) de ressources et d’absence d’APL ou d’une prestation familiale.
Il est à noter que le « capital constitutif » (montant total à percevoir) de certaines rentes vient en déduction des indemnisations perçues au titre de la perte de gains professionnels futurs et de l’incidence professionnelle (si ces postes sont réclamés) notamment :
- Pension d’invalidité ;
- Pension militaire ;
- Rente accident du travail ;
- Allocation temporaire d’invalidité ;
- PCH (dans l’hypothèse d’une procédure face au FGTI)
Reconnaissance du statut de handicapé et inclusion
Le statut d’handicapé est formalisé par la Reconnaissance de la Qualité de travailleur handicapé (RQTH) accordée sur décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
La RQTH permet l’accès prioritaire d’aide à l’emploi ainsi qu’à la formation, en complément du réseau d’accompagnement de CAP EMPLOI, du SAMETH et des aides octroyées par :
- L’association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH) ;
- Le fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP). E
Enfin, les victimes en perte d’autonomie peuvent bénéficier de l’une des trois Cartes Mobilité Inclusion :
- La CMI stationnement ;
- La CMI priorité (file d’attente et place assise) :
- La CMI invalidité (réduction transports et avantages fiscaux.
À retenir
La lutte à « armes égales » face aux assureurs n’est ni facile, ni aisée, et procède souvent d’un chemin tortueux.
Cela justifie que le droit à indemnisation, comme la liquidation financière des préjudices, soient subordonnées à une préparation minutieuse et juridiquement avisée de l’ensemble du dossier.
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