DE QUOI S’AGIT-IL ?
Hormis quelques exceptions notoires, tous les « faits générateurs » d’un préjudice corporel sont soumis à une procédure amiable d’indemnisation préalable et obligatoire depuis le décret du 11 Mars 2015, dont l’échec permet d’initier une procédure judiciaire.
La procédure, bien qu’amiable, n’en est pas moins complexe.
Certaines questions pratiques se posent habituellement, dont la réponse permet de conserver un esprit critique face aux propositions des assureurs, puis de négocier au mieux l’indemnisation maximale des postes de préjudices, quels qu’ils soient.
Qui doit me présenter une offre d’indemnisation ?
En application de la convention passée entre assureurs (dite convention IRCA) l’offre amiable doit être présentée par votre compagnie si elle estime que le déficit fonctionnel permanent prévisible (ou avéré par consolidation) est inférieur ou égal à 5 %.
Si le taux prévisible (ou établi par expertise amiable) est supérieur à ce taux, le mandat de gestion est transféré à la compagnie de l’auteur de l’accident, laquelle devra soumettre les offres d’indemnisation, le plus souvent sur la base d’une nouvelle expertise.
Dans le cadre d’une intervention pratiquée en milieu hospitalier privé, l’offre amiable est effectuée par l’assureur du praticien, si celui-ci exerce à titre libéral, ou par l’assureur de l’établissement si le praticien exerce à titre salarié.
En une telle hypothèse, l’assureur est le Fonds de Garantie des actes de Terrorisme et d’autres Infractions (F.G.T.I) dont les propositions d’indemnisation sont jugées par la Commission d’indemnisation des Victimes d’Infractions (C.I.V.I) saisie par le Cabinet.
La protection due au titre des accidents de la vie étant contractuelle, l’assureur est en conséquence tenu d’indemniser les préjudices couverts, sans préjudice d’une mise en cause d’autres assureurs, notamment dans l’hypothèse du fait d’un tiers.
Le Fonds de Garantie des actes de Terrorisme et d’autres Infractions (F.G.T.I) est l’assureur par définition, avec mission d’indemniser l’ensemble des postes de préjudices habituels nés de l’attentat, sans oublier les postes de préjudice spécifiques.
Dans quels délais et sous quelle forme ?
La procédure d’offre est visée aux articles 12 à 27 de la loi dite « Badinter » du 5 juillet 1985, et L.211-9 du Codes assurances. Les délais sont impératifs :
- À compter de l’accident : 8 mois ;
- À compter de la consolidation : 5 mois ;
- À compter de la demande d’indemnisation : 3 mois.
L’offre doit comprendre l’ensemble des postes de préjudices concernés par l’accident, déduction faite des éventuelles rentes ou indemnités complémentaires perçues (indemnités journalières, rente invalidité, allocation temporaire d’invalidité).
En cas de décès de la victime directe, l’offre est faite aux héritiers.
En dehors des délais de prescription pour agir à l’encontre de l’assureur (10 ans) il n’existe pas de délais impératifs imposés à l’assureur comme en matière d’accidents de la circulation.
A compter de la saisine de la C.I.V.I (par voie de requête ou par formulaire) le FGTI dispose d’un délai de deux mois pour formuler une offre d’indemnisation. Ce délai est cependant très théorique.
L’assureur est tenu au versement des indemnités dans les cinq mois de la déclaration de sinistre. Ce délai est indicatif, dans la mesure où la victime est rarement consolidée à ce stade de la procédure amiable, en sus de la longueur des expertises médico-légales à organiser.
Dans une telle hypothèse, l’assureur doit présenter une offre provisionnelle (concertée avec l’Avocat) dans le délai d’un mois.
En cas d’accord, le FGTI doit adresser l’offre d’indemnisation dans le délai d’un mois à l’expiration du délai de dénonciation (quinze jours à compter de la réception de l’offre).
Qui m’indemnise si l’auteur n’est pas assuré ?
Si l’auteur n’est pas assuré, le Fonds de Garantie des assurances obligatoires (F.G.A.O) devient l’assureur, et peut être « actionné » en cette qualité.
Ai-je droit à des provisions ?
La réclamation d’une provision est évidemment possible, et recommandée, dès la communication des éléments du dossier à l’assureur, sous réserve que celui-ci soit en possession du rapport de police (ou du constat) et ne conteste pas votre droit à indemnisation. Dans ce dernier cas, la voie judiciaire est inévitable.
Sauf quelques rares cas, les assureurs reconnaissent rarement la responsabilité de leurs assurés, praticiens ou établissements, et n’accordent dès lors aucune provision.
Le versement d’une provision n’est pas non plus envisageable dans le cadre d’une procédure de référé, ce qui reviendrait à admettre par anticipation une responsabilité, là où l’expertise réclamée devant le juge est chargée de l’établir.
La demande de provision (initiale dès la requête introductive et complémentaires par mémoires ultérieurs) est non seulement envisageable devant la CIVI, mais également recommandée.
Il n’existe pas d’opposition de principe pour l’assureur à accorder une ou plusieurs provisions à réception des premiers documents médicaux, ou en conséquence de l’expertise amiable organisée, et faisant apparaître que la victime n’est pas consolidée (état traumatique stable, mais non guéri).
Le FGTI a l’obligation de verser, aux victimes directes et indirectes, une première provision dans le mois de la demande initiale.
Comment se passe l’expertise, comment être bien assisté ?
Dans tous les cas de figure, une expertise médico-légale amiable contradictoire est organisée entre les parties, avec l’objectif de déterminer les premiers postes de préjudices, et d’établir ou non le principe d’une consolidation.
Il est plus que vivement conseillé de ne jamais se présenter seul à une expertise, en la seule présence du médecin-conseil de l’assureur, ou du Fonds de Garantie (FGTI ou FGAO).
Vous devez impérativement être assisté d’un médecin-conseil mandaté par le Cabinet en fonction de la nature des préjudices (chirurgie vasculaire, cardiaque, viscérale…) et des instructions spécifiques à chaque cas.
Sa mission est de s’opposer au médecin-conseil de l’assureur, et de négocier au mieux la quantification de chaque poste de préjudice, préparant ainsi leur liquidation financière par le Cabinet.
Que faire en cas de désaccord sur les conclusions de l’expertise amiable ?
Dans tous les cas de figure et en une telle hypothèse, qui résulte d’une mésentente entre les médecins-conseils des parties, le désaccord doit être notifié à l’assureur avec introduction immédiate d’une procédure de référé devant le Tribunal de grande instance, aux fins de désignation d’un expert judiciaire et d’obtention éventuelle d’une provision.
La présence du médecin-conseil à l’occasion de cette expertise judiciaire est tout aussi nécessaire.
Que faire en cas de désaccord sur l’offre d’indemnisation amiable ?
De la même manière, le désaccord doit être notifié à l’assureur par lettre RAR, en sorte de mettre un terme au rapprochement amiable, avec indication d’une procédure de référé dans les meilleurs délais.
En matière d’acte de terrorisme, la C.I.V.I n’est pas compétente. Seul le Tribunal de Grande instance peut connaître des désaccords sur le montant des provisions, comme sur l’offre définitive offerte par le FGTI.
Puis-je me rétracter d’une offre amiable acceptée, sous quels délais ?
Il est évidemment possible de se rétracter d’une indemnisation amiable, dans les quinze jours de l’envoi par la victime du procès-verbal de transaction signé, y compris en matière d’attentat.
à RETENIR
La solution amiable a le double mérite de la rapidité et du contrôle de la négociation des postes de préjudices par le Cabinet, plutôt que leur liquidation par une juridiction parfois non spécialisée dans de domaine.
